Formulario de Colaboración Clínica/Hospital Veterinario

Nombre del centro veterinario

Tipo de centro

CIF

Ciudad

Provincia

Correo electrónico del centro

Redes sociales

Nombre y apellidos (representante legal)

Nombre

Apellidos

DNI/NIE

Cargo en el centro

Correo electrónico (representante legal)

Acreditaciones y licencias: El centro declara

Estar legalmente constituido y autorizado para la prestación de servicios veterinarios.
Contar con licencia sanitaria vigente.
Disponer de personal veterinario colegiado.
Contar con seguro de responsabilidad civil profesional.

Nº de licencia sanitaria (si aplica)

Colegio Oficial de Veterinarios de referencia

Servicios disponibles para casos derivados por la ONG (marque los servicios)

Tipo con Nombre

Modalidad de colaboración (el centro manifiesta su voluntad de colaborar mediante)

Modalidad de pago acordada

Procedimiento de derivación de casos: El centro acepta

Persona responsable de coordinación

Nombre

Apellidos

Compromiso ético y social: El centro declara su compromiso con

Protección de datos (acuerdo)

Ambas partes acuerdan cumplir con la normativa vigente en materia de protección de datos personales y confidencialidad de la información clínica y administrativa intercambiada.